Gli Implantologi Italiani
Trascrivo qui un bellissimo post scritto da un amico che ha iniziato un topic su di un gruppo professionale in Facebook. LO trascrivo integralmente e senza commenti. Tanto si commenta da sé...
Vorrei
cercare di riscoprire e rivalutare l’operato degli implantologi italiani che negli anni 60, con i mezzi allora a disposizione, mettevano in atto il carico immediato implantare. L’implantologia di scuola Italiana otteneva percentuali di successo di tutto rispetto, considerando le scarse risorse tecniche dell’epoca: Scarsa decontaminazione e sterilizzazione delle superfici implantari; mancata conservazione della sterilita’ e dell’integrita’ delle superfici stesse; assenza di motori chirurgici dedicati (con irrigazione o torque control a ridotto numero di giri).
Cio’ nonostante, vennero realizzate numerose riabilitazioni full arch in modo semplice, rapido, stabile, predicibile ed economico. Al contrario dell’attuale implantologia bifasica che si avvale di un ampio dispiego di mezzi, tempo e denaro. (cone beam, chirurgia virtuale, cad cam ecc.)
E’ innegabile che la moderna implantologia veda il suo inizio ufficiale con la pubblicazione da parte di Branemark, del protocollo sull’ osteointegrazione nel 1987 (d5).
Osservando nel dettaglio i 12 punti in esso contenuti dobbiamo ammettere che, al giorno d’oggi, solo 3 di questi hanno resistito all’evidenza clinica e sperimentale:
Sterilita’delle superfici, bassa velocita’ delle frese ed utilizzo di un materiale biocompatibile.
Tutti gli altri punti del protocollo, sono stati superati e smentiti dalla clinica e dalla ricerca. Queste ultime, invece, hanno confermato le idee ed i protocolli dell’implantologia di scuola Italiana, nata piu’ di 20 anni prima di Branemark.
In Italia, infatti, nel 1961 comparve il primo impianto specificamente progettato per il carico immediato (S. Tramonte) dotato di un area di rispetto biologica e nel 1964 fu introdotto il titanio in implantologia (S. Tramonte) (d4). Tra gli anni '60 e '70 comparvero gli importanti studi istologici di Pasqualini. Nel 1972 Garbaccio elaborò la teoria del bicorticalismo e progettò il relativo impianto.
Dovendo oggi parlare di “carico Immediato”, negato da Branemark nel suo protocollo, dobbiamo innanzitutto considerare il diverso significato che i vari autori attribuiscono al termine stesso (d5).
Se per carico immediato, intendiamo quello che e’ possibile effettuare subito al termine della seduta chirurgica, questo richiede 2 condizioni indispensabili:
1) Una forte “osteoritenzione” iniziale, detta stabilita’ primaria o alto torque d’inserimento.
2) Una solidarizzazione immediata dei pilastri implantari (Effetto Ferula).
Questi due i fattori servono ad aumentare la ritenzione ossea e a limitare la mobilita’ delle fixtures e, quindi, a contrastare le forze occlusali, raramente assiali, in particolare nel periodo piu’ critico dell’ osteointegrazione, quello osteoclastico (4-6 settimana) superato il quale e’ possibile rimuovere la ferula.
Attualmente, la moderna implantologia, per realizzare un effetto ferula immediato dei pilastri implantari, utilizza la CAI (Computer Aided Implantology) (d8). Si avvale di una cone beam, di un sofware di navigazione e progettazione chirurgica che da la possibilita’ di studiare i volumi ossei dei nostri pazienti e programmare virtualmente la chirurgia implantare. Attraverso l’utilizzo di specifiche dime chirurgiche (d9) e’ poi possibile trasferire nella bocca del paziente il progetto virtuale.
Questa procedura ci consente anche di allestire un manufatto protesico che, applicato al Paziente al termine della seduta chirurgica, funge da ferula di solidarizzazione immediata consentendo da subito il carico masticatorio.
Bisogna considerare che tale procedura risulta, ancora oggi, molto elaborata richiedendo, infatti, molti passaggi tra studio e laboratorio (impronte, mascherina radiologica, cone beam, software di navigazione e progettazione della chirurgia virtuale, realizzazione della dima chirurgica e del manufatto protesico) Tutte queste fasi (passaggi) non possono che aumentare il numero degli appuntamenti e il tempo al banco di laboratorio. Inoltre, ogni passaggio, introduce un possibile potenziale fattore di errore che puo’, sommandosi ai precedenti, minare la precisione del risultato finale:
Digitally planned, immediately loaded dental implants with prefabricated prostheses in the reconstruction of edentulous maxillae: a 1-year prospective, multicenter study.
Johansson B, Friberg B, Nilson H.
Clin Implant Dent Relat Res. 2009 Sep;11(3):194-200. doi: 10.1111/j.1708-8208.2008.00111.x. Epub 2008 Sep 9.
PMID:18783422 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Non ultimo, bisogna considerare che un aumento dei tempi e dei relativi passaggi ( poltrona, e laboratorio) si traduce in un aumento dei costi a carico del Paziente.
Tutta la metodica si avvale di viti, gli impianti sono cavi e contengono una filettatura atta ad accogliere le viti per la fissazione dei connettori (indispensabili per correggere la divergenza assiale tra gli impianti e l’asse di carico protesico) spesso, a loro volta, i connettori sono collegati con altre viti alla struttura protesica.
Le viti, sottoposte alla tensione provocata dalle forze masticatorie, rappresentano il punto di debolezza meccanico del sistema: finendo, troppo spesso, per svitarsi o rompersi. Lasciando il dentista in guai molto seri se p.e. il frammento apicale di una vite fratturata, rimane fortemente avvitato nel corpo dell’impianto. Immaginiamoci se questo avviene in una tanto diffusa all in 4. Si rischia di perdere l’intero lavoro.
Ma, ancor piu’ gravemente, le viti rappresentano un punto di debolezza biologico:
La connessione avvitata tra un impianto ed un moncone lascia uno spazio (microgap) che consente ai fluidi ed ai batteri presenti nel cavo orale, di colonizzare l’interno dell’impianto (inutile dire che oltre ai batteri, penetrino anche zuccheri, proteine ed acidi grassi di derivazione alimentare). La giusta temperatura del cavo orale non puo’ che favorire la proliferazione batterica e la costituzione di un brodo batterico intraimplantare.
Tale brodo, produce permanentemente tossine derivanti dal catabolismo organico che, sempre attraverso lo stesso microgap, invadono lo spazio peri-connessurale inducendo nei tessuti ossei e mucosi limitrofi, una reazione infiammatoria permanente: mucosite ed osteite cronica.
L’infezione dei tessuti periconnessurali si instaura molto rapidamente e porta in breve alla perdita di attacco osseo perimplantare. La strada per la perimplantite e’ tracciata.
Quella che molti implantologi, ad un controllo radiografico, ad un anno, definiscono come perdita fisiologica di attacco ed accettano come un fenomeno normale, non e’ altro che la manifestazione radiologica tardiva di un processo patologico iniziato nel momento in cui si sono serrate le viti in bocca.
La letteratura ci conferma queste conclusioni (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.)
In un lavoro in vitro realizzato da Tripodi Scarano, Perrotti, Piattelli e altri J.Periodontology April 2012, si mettono a confronto tre gruppi di 10 unita impianto-moncone. Ciascun gruppo con un sistema di connessione diversa: Gruppo 1 connessione avvitata. Gruppo 2 connessione conica. Gruppo 3 connessione cementata.
L’interno degli impianti veniva deliberatamente contaminato con batteri (Pseudomonas Aeruginosa ed Actinomicetemcomitans). La qualita’ del sigillo di connessione veniva valutata immergendo l’unita’ impianto-moncone in un brodo di coltura che rilevava con l’intorbidimento, l’eventuale passaggio di batteri dall’interno dell’impianto al brodo esterno.
Le connessioni conica e cementata hanno mostrato un’ottima tenuta al passaggio batterico, mentre la connessione avvitata si e’ rivelata altamente permeabile ai batteri.
Questo studio ci suggerisce che, in vitro, i migliori sistemi di connessionne tra impianto e moncone sono quello conico e quello cementato, tale concetto e’ sicuramente estensibile anche alle connessioni tra la struttura protesica ed i monconi implantari, ove verosimilmente, si ripetono le stesse condizioni microbiologiche.
Oltretutto, dobbiamo considerare che in vivo le connessioni sono sottoposte allo stress da carico masticatorio, che porta certamente ad un peggioramento dei dati riscontrati in vitro.
Il Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology.
Lindhe J1, Meyle J; Group D of European Workshop on Periodontology.
J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):282-5. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01283.x.
Ci rivela dei dati a dir poco sorprendenti:
Le mucositi perimplantariri hanno un’incidenza nell’80% dei soggetti (50% dei siti) che hanno un restauro implantare.
La perimplantite si riscontra con una incidenza compresa tra il 28% ed il 56% dei soggetti con restauri implantari (12-40% dei siti).
Nel 1972 Pier Luigi Mondani (d17) inventa la sincristallizzatrice. Una saldatrice intraorale che consente di solidarizzare tra loro i pilastri implantari (viti monofasiche) attraverso barre o fili di titanio (d18). Fino ad allora venivano utilizzati fili metallici intrecciati e resine acriliche, con un procedimento laborioso e dai risultati incerti.
Con la nuova saldatrice intraorale si potevano facilmente unire, in pochi secondi, le parti emergenti degli impianti con fili di titanio, rendendo, la struttura cosi creata, eccezionalmente solida ed immodificabile.
La sincristallizzatrice sfrutta l’effetto Joule (d19), un fenomeno ben conosciuto in fisica: il passaggio di corrente in un conduttore produce calore in modo direttamente proporzionale alla resistenza offerta dal conduttore stesso.
Il cuore della sincristallizatrice e’ costituito da una pinza con ganasce di rame di uno spessore elevato ( il rame e’ uno dei migliori conduttori presenti in natura ), le ganasce afferrano le due parti in titanio che devono essere saldate. Al passaggio della corrente, essendo il titanio un pessimo conduttore (alta resistenza), il calore viene prodotto massimamente, proprio nell’interfaccia tra le due superfici di titanio, superando il punto di fusione del metallo. Le interfacce tra il titanio e il rame producono un calore trascurabile e ben assorbito dall’elevato spessore del rame.
Per ogni saldatura vengono prodotti due impulsi a brevissima distanza tra loro. Il primo, piu’ debole, serve a rompere il reticolo cristallino del titanio. Il secondo, ad altissimo voltaggio per un tempo brevissimo, permette l'interdigitazione dei prismi del titanio (cristalli), che risultano così solidarizzati dal processo definito sincristallizazione.
Mondani ed in seguito Lorenzon, avevano previsto anche l’erogazione di Argon con un ugello posizionato proprio tra le ganasce. L’argon veniva erogato in continuo, partendo prima del primo impulso e terminando dopo il secondo.
Questo, in teoria, avrebbe impedito l’ossidazione della saldatura creando un’atmosfera di gas inerte (Argon) tra le due superfici di titanio.
La presenza o meno di Argon si e’ rivelata, negli anni, clinicamente poco significativa. Le saldature in atmosfera normale avevano la stessa resistenza e durata di quelle fatte con l’Argon e gli ultimi modelli di Sincristallizzatrici lo hanno abbandonato.
Recentemente assistiamo ad una riscoperta della tecnica della saldatura intraorale come dimostrano gli ormai numerosi lavori pubblicati sul tema. (8, 9, 10, 11, 12)
In particolare da parte dell’Universita’ di Chieti (Italy) che ha organizzato anche un corso d’insegnamento dell’implantologia elettrosaldata. (13)
1) J Oral Implantol. 2012 Dec;38(6):677-85. doi: 10.1563/AAID-JOI-D-11-00167. Epub 2011 Nov 2.
Evaluation of microgap size and microbial leakage in the connection area of 4 abutments with Straumann (ITI)implant.
Rismanchian M1, Hatami M, Badrian H, Khalighinejad N, Goroohi H.
2)Implant Dent. 2006 Sep;15(3):298-304.
Bacterial plaque colonization around dental implant surfaces.
Covani U1, Marconcini S, Crespi R, Barone A.
3)Screw vs cement-implant-retained restorations: an experimental study in the beagle. Part 2. Immunohistochemical evaluation of the peri-implant tissues.
Assenza B, Artese L, Scarano A, Rubini C, Perrotti V, Piattelli M, Thams U, San Roman F, Piccirilli M, Piattelli A.
4)A 16-year study of the microgap between 272 human titanium implants and their abutments.
Scarano A, Assenza B, Piattelli M, Iezzi G, Leghissa GC, Quaranta A, Tortora P, Piattelli A.
J Oral Implantol. 2005;31(6):269-75.
PMID:
5)Peri-implant microflora of implants with cemented and screw retained suprastructures.
Keller W1, Brägger U, Mombelli A.
Clin Oral Implants Res. 1998 Aug;9(4):209-17.
6)Tissue reactions, fluids, and bacterial infiltration in implants retrieved at autopsy: a case report.
Orsini G1, Fanali S, Scarano A, Petrone G, di Silvestro S, Piattelli A.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 Mar-Apr;15(2):283-6.
7)Fluids and microbial penetration in the internal part of cement-retained versus screw-retainedimplant-abutment connections.
Piattelli A, Scarano A, Paolantonio M, Assenza B, Leghissa GC, Di Bonaventura G, Catamo G, Piccolomini R.
J Periodontol. 2001 Sep;72(9):1146-50.
PMID:11577944[PubMed - indexed for MEDLINE]
8)Implants inserted with low insertion torque values for intraoral welded full-arch prosthesis: 1-year follow-up.
Degidi M, Daprile G, Piattelli A.
Clin Implant Dent Relat Res. 2012 May;14 Suppl 1:e39-45. doi: 10.1111/j.1708-8208.2011.00345.x. Epub 2011 Mar 31.
9)Prospective study with a 2-year follow-up on immediate implant loading in the edentulous mandible with a definitive restoration using intra-oral welding.
Degidi M, Nardi D, Piattelli A.
Clin Oral Implants Res. 2010 Apr 1;21(4):379-85. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.01865.x. Epub 2010 Feb 1.
10)Immediate loading of the edentulous maxilla with a definitive restoration supported by an intraorallywelded titanium bar and tilted implants.
Degidi M, Nardi D, Piattelli A.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Nov-Dec;25(6):1175-82.
11)Immediate definitive rehabilitation of the edentulous patient using an intraorally welded titaniumframework: a 3-year prospective study.
Degidi M, Nardi D, Piattelli A.
Quintessence Int. 2010 Sep;41(8):651-9.
12)Syncrystallization: a technique for temporization of immediately loaded implants with metal-reinforced acrylic resin restorations.
Degidi M, Gehrke P, Spanel A, Piattelli A.
Clin Implant Dent Relat Res. 2006;8(3):123-34.
PMID:16919020[PubMed - indexed for MEDLINE]
13)TWO-STAGE IMPLANTS CONNECTED USING AN INTRA-ORAL WELDING MACHINE
Stefano Fanali, Franco Vannini*
Università degli Studi G. D’Annunzio, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Presidente: professor A. Piattelli
Insegnamento di Odontostomatologia II, Titolare: professor S. Fanali
Corso di Perfezionamento in Implantologia clinica e biomateriali, Direttore: professor S. Fanal
*Corso di Aggiornamento in Implantologia elettrosaldata, Direttore: professor S. Fanali
Complimenti al Collega che ha riassunto la vera storia dell'implantologia
fatta da " Maestri Italiani " che ho avuto la fortuna di conoscere.
Ulisse
Grazie, Ulisse!
Muy bueno!
Felicitaciones al autor
Un justo reconocimiento a los VERDADEROS PIONEROS DE LA IMPLANTOLOGIA MUNDIAL!
Yo me ofrezco para ampliar esto.
Nicolas, tu puedes hacerlo cuando quieras y yo lo publicaré.
Ottimo articolo sotto tutti gli aspetti. Ho avuto l'onore di conoscere Tramonte e ne ho ammirato la sua onestà intellettuale cosa che oggi manca fra molti.!
Grazie, Severino!!
Ho avuto modo di conoscere il prof.Tramonte a fine anni 90.Il tempo da sempre ragione a chi la ha davvero.Al di là di ogni altro aspetto.
Già..peccato che non gli abbia dato ragione in vita...
Complimenti all'autore dell'articolo. Puntuale, scientificamente ineccepibile, ma soprattutto da una giusta visione dell'implantologia.
Grazie, Sauro!
articolo che sottoscrivo totalmente.Avrei forse almeno nominato Formiggini,per sottolineare la nostra storia illustre. Comunque complimenti all'autore!
SI, è vero, ma Formiggini è davvero molto lontano dai tempi nostri...
Articolo veritiero interessante fa il quadro chiaro della situazione attuale
Grazie, Ipassanante1